|
|
|
Hoe kon de ramp gebeuren?
In deze deelvraag laten we vier visies naar
voren komen over hoe de ramp heeft kunnen gebeuren. Het zijn de visies van
Het Nederlandse onderzoeksrapport
Het Spaanse
onderzoeksrapport
Het boek: 'Tragedie op Tenerife'
Website over
rampenbestrijding: www.zwaailichten.org
National Geographic
Particulieren uit de hele wereld
Het Nederlandse
Onderzoeksrapport
Het Nederlandse onderzoeksteam, de Raad voor de
Luchtvaart, gaat er niet van uit dat bemanningsleden minder goed hebben kunnen
functioneren door bijvoorbeeld stress. Een mogelijkheid zou zijn, dat de
bemanningsleden een bepaalde gemoedsgesteldheid hadden, die medeveroorzaker was
van de ramp. Ook dit wordt door het team tegengesproken. De uitspraak ontkent
echter niet dat er geen spanning was, maar ze achten dat de spanning een
medeveroorzaker is geweest. We zullen straks nog visies zien, waar we dat wel
heel duidelijk kunnen terug vinden. Het bewijzen dat de bemanning niet aan
stress en gemoedsgesteldheden geleden heeft was voor de Raad voor de Luchtvaart
een belangrijk punt. Vervolgens vermeldt de Raad voor de Luchtvaart dat er niets
heeft gemankeerd aan de technische staat van beide vliegtuigen. De vraag die dan
rijst is wat de Raad voor de Luchtvaart wél van belang achtte bij dit ongeval.
Op deze vraag geven zij ten antwoord dat het ongeval heeft plaatsgevonden door
samenloop van omstandigheden. Zij geven dan ook aan welke omstandigheden volgens
hen van groot belang zijn geweest bij dit ongeluk. We willen hieronder kort de
gebeurtenissen beschrijven die de Raad voor de Luchtvaart van belang achtte. Als
eerste noemen zij dan de bommelding op Las Palmas, waardoor beide vliegtuigen
moesten uitwijken naar Los Rodeos. Als tweede noemen zij het feit dat de PanAm
de KLM niet kon passeren op Tenerife. De PanAm moest immers wachten op de KLM.
Had dat niet gehoeven, dan was de Clipper Victor al weggeweest. Het derde wat
zij ook zeker van belang vonden, was het feit dat de PanAm áchter de KLM, over
de startbaan moest taxiën. Vervolgens is het belangrijk dat de PanAm drie
minuten na de KLM vertrok, zodat deze elkaar niet in het zicht hadden. Temeer
omdat tijdens het taxiën het zicht verminderde, zodat er nog een maximaal zicht
overschoot van slechts 300 meter. Omdat beide vliegtuigen snel wilde opstijgen,
werd in beide kisten tijdens het taxiën al een gedeelte van de checklist
uitgevoerd. Dit had voor de KLM als gevolg dat zij geen reactie hebben gegeven
op de vraag van de verkeerstoren of zij wilde melden zodra ze gereed waren om de
routeklaring te ontvangen. Voor de Clipper Victor had dit als gevolg dat zij de
opgedragen afslag C3 miste. Even later staat de ‘Rijn’ opgelijnd op baan 30.
Daar krijgen zij de routeklaring, en halverwege zegt Veldhuyzen van Zanten: ‘we
gaan’. Daardoor moet tweede vlieger Meurs melden dat zij nú aan het opstijgen
zijn, aldus het rapport. De verkeerstoren denkt echter dat hij bedoelt dat ze
gereed zijn om te vertrekken, en deze reageert dan ook met: ‘Okay…(2 seconden
stilte), Standby for take-off, I will call you’ Dit laatste wordt door de KLM
niet gehoord, omdat Victor Grubbs na het ‘Okay’ van de toren, gelijk de melding
maakte dat zij nog op de baan waren. Hierdoor was er in de KLM cockpit een
schrille fluittoon te horen. Dit acht de Raad van Luchtvaart van cruciaal
belang, maar zij geven ook aan dat het in de cockpit van de KLM wel begrepen had
kunnen worden. Want als de fluittoon over is, wordt er aan de PanAm gevraagd,
zodra dat ze van de baan af zijn dit te melden. Dit heeft de KLM-bemanning
moeten horen, want ook op de voicerecorder van de KLM staat dit geregistreerd.
De boordwerktuigkundige vraagt vervolgens aan de gezagvoerder of de PanAm al van
de baan af is en dat wordt door de gezagvoerder bevestigd. Dit alles vond de
Raad voor de Luchtvaart zó belangrijk, dat zij deze punten beschouwt als oorzaak
van de ramp.
Het Spaanse onderzoeksrapport
Ook de Spanjaarden
moesten de ramp onderzoeken. Dat vanwege het feit dat Tenerife Spaans
grondgebied is. Om die reden is het Spaanse rapport ook het definitieve rapport
geworden. We zullen hieronder proberen de visie van de Spaanse onderzoekers weer
te geven. De Spaanse onderzoekers wijzen er in hun rapport op, dat het van
belang is dat de KLM heeft getankt op Tenerife. De ‘Rijn’ had het immers niet
nodig. Ook zonder kerosine te tanken, zou de KLM terug kunnen keren naar
Amsterdam, aldus de Spaanse onderzoekers. Had de ‘Rijn’ niet getankt, dan hadden
beide vliegtuigen eerder kunnen vertrekken. Ook was dan het zicht nog niet zo
slecht geweest, met het gevolg dat ze elkaar niet uit het zicht hadden verloren.
Dit wordt echter terloops in het rapport opgemerkt. Bij de conclusies laten ze
dit achterwege. Als oorzaak van de ramp hebben zij de volgende punten. Als
eerste stellen zij vast dat KLM-gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten zonder
toestemming heeft besloten om te vertrekken. Als tweede oorzaak geven zij het
feit dat de KLM-bemanning het ‘Standby for take-off’ niet hebben gehoord.
Vervolgens vinden zij het vreemd dat de KLM-bemanning niet heeft besloten om het
opstijgen af te breken, toen de PanAm gevraagd werd of zij wilden rapporteren
als zij van de baan af waren. Dit vinden zij erg vreemd omdat het wel op de
voicerecorder te horen is. De boordwerktuigkundige heeft het waarschijnlijk wel
gehoord. Hij vroeg immers aan de gezagvoerder: ‘Is hij er niet af dan, die Pan
American?’ De gezagvoerder heeft geantwoord met: ‘Jawel’. Dit antwoord noemen de
Spaanse onderzoekers in hun rapport ‘een met klem bevestigend antwoord’. Dit is
het vierde punt en deze vier punten noemen zij letterlijk ‘The fundamental
causes of this accident.’ Heel duidelijk leggen zij de schuld dus bij de
KLM-gezagvoerder. Maar daarmee is het vraagstuk voor henzelf nog niet opgelost.
Want, de fouten die de gezagvoerder heeft gemaakt, hebben ook weer een oorzaak.
Dat komt naar voren wanneer zij in het rapport zich afvragen: ‘Hoe heeft een
zeer ervaren piloot, deze fouten kunnen begaan? Hiervoor hebben zij de volgende
antwoorden. Antwoorden die zij ook als medeoorzaak van de ramp beschouwden. De
Raad voor de Luchtvaart had met klem vastgesteld dat stress, gemoedsgesteldheden
en spanning niet tot de oorzaken behoorden. Dat zien de Spaanse onderzoekers
anders. Zij denken wel degelijk dat dit medeoorzaken zijn geweest. Te meer omdat
uit de gesprekken blijkt, dat de bemanning met het probleem zat, dat als het
wachten te lang ging duren, ze de vlucht zouden moeten onderbreken. Vervolgens
noemen zij de weersgesteldheid. Zij zeggen dat het zicht op Tenerife het ene
moment vijfhonderd meter kan zijn, en niet heel veel later nul meter. Deze
wetenschap, aldus de onderzoekers, maakt het voor een piloot extra moeilijk om
te besluiten of er opgestegen kan worden, of dat er gewacht moet worden. Het
derde punt dat zij aandragen, is opmerkelijk. Hadden ze bij de fundamentele
fouten ook al de pieptoon genoemd, nu noemen ze hem weer als antwoord op de door
hun zelf opgeworpen vraag: ‘Hoe heeft een zeer ervaren piloot, deze fouten
kunnen begaan? Ze noemen de pieptoon wel een fundamentele fout, maar zij
vermelden daarbij gelijk dat de KLM hieraan niets kon doen. Kortom, het is een
fundamentele fout geweest, die ervoor gezorgd heeft dat een ervaren piloot
fouten heeft gemaakt. Maar daarmee is de visie van de Spaanse onderzoekers nog
lang niet klaar. Nadat ze de fundamentele fouten genoemd hebben, hebben ze de
vraag beantwoord hoe het kon dat deze fouten gemaakt werden. Vervolgens wijzen
ze nog op hetgeen wat volgens hen niet tot de categorie ‘oorzaken’ thuis hoort,
maar dat wél heeft bijgedragen aan de ramp. De drie punten die ze daar aan
dragen, willen we hieronder noemen. Als eerste noemen ze dan het taalgebruik. Zo
weet men niet of dat Meurs nu ‘We are now at takeoff’ gezegd heeft, of ‘We are
now taking off’. Het tweede punt is, dat het woord takeoff, achteraf gezien,
beter niet gekozen had kunnen worden. Ook het begin van het antwoord van de
toren was zeer ongelukkig geformuleerd door te beginnen met: ‘Okay’. Het tweede
dat de onderzoekers noemen is dat de PanAm afslag C3 gemist heeft. Ze zeggen
daar echter gelijk bij, dat we dat niet te veel mogen benadrukken, omdat ze
nooit gezegd hebben dat ze van de baan af waren en omdat ze tot twee keer toe
hebben gezegd dat ze nog op de baan zaten. Het derde en laatste punt dat er
genoemd wordt, is het punt dat het buitengewoon druk was op Los Rodeos waardoor
er niet op de normale manier naar baan 30 getaxied kon worden, maar over de
start en landingsbaan. De onderzoekers noemen dat: ‘potentially dangerous’. Nog
is de visie van de Spaanse onderzoekers niet klaar. Als laatste wijzen zij er op
dat er ook nog mogelijke oorzaken zijn. Er worden twee van die mogelijke
oorzaken genoemd. Als eerste de gezagsverhoudingen in de cockpit van de ‘Rijn’.
Een zéér ervaren gezagvoerder, vloog, volgens de onderzoekers, met een weinig
ervaren co-piloot. Het gevolg daarvan kan zij dat de co-piloot de gezagvoerder
niet snel tegen zal spreken, ook al vermoed hij dat deze fout is. Het tweede
waar zij op wijzen is het feit dat Veldhuyzen van Zanten instructeur was, en als
instructeur speel je de rol van de toren. Was Veldhuyzen van Zanten nog wel
gewend aan het Air Traffic Control systeem ? Het is duidelijk. Volgens de
Spaanse onderzoekers heeft de KLM veel, de PanAm weinig en de verkeersleiding
geen schuld.
‘Tragedie op Tenerife’
Vijfentwintig jaar na de
ramp publiceren twee journalisten, Jan Reijnoudt en Niek Sterk, van het
‘Reformatorisch Dagblad’ het boek ‘Tragedie op Tenerife’. Het is begrijpelijk
dat de auteurs het Spaanse en het Nederlandse onderzoeksrapport hebben
geraadpleegd. Vandaar ook dat we hun visie niet zo gemakkelijk kunnen ontdekken.
Ze presenteren hun visie door eerst kritiek te geven op het uiteindelijke
rapport . Zo is het een feit dat er in het Spaanse rapport met niet één woord
gerept wordt over de fouten van de verkeersleiding, die er volgens de RD
journalisten wel degelijk zijn geweest. Een ander punt dat in het rapport naar
voren komt, is dat het ‘niet relevant’ is, dat de PanAm afslag C3 gemist had.
Maar waarom is dat niet relevant, vragen de journalisten zich af. Al hadden zij
afslag C3 genomen, dan was de ‘Rijn’ over de ‘Clipper Victor’ heen gevlogen.
Verder heeft de PanAm geen verklaring gegeven waarom zij afslag C3 niet hadden
genomen. Kan het zijn dat zij de afslag voorbij zijn gereden zonder er erg in te
hebben? Het is niet voor de hand liggend. Misschien heeft de PanAm bemanning op
eigen initiatief toch afslag C4 willen nemen, omdat die nu eenmaal veel
makkelijker te nemen is voor een Boeing 747. Verder is het mogelijk dat de PanAm
bemanning last krijgt van stress of vermoeidheid, en dat dát de oorzaak is
geweest dat zij afslag C3 niet genomen hebben. Het is echter wel vreemd, dat het
Spaanse rapport ervan overtuigd is, dat de Nederlanders aan vermoeidheid en
stress geleden hebben, maar dat dit bij de PanAm niet het geval is geweest. Dat
wordt nog vreemder als we er op gaan letten dat de PanAm dertien uur vliegen
achter de rug had, en de KLM ‘slechts’ vijf uur. Verder heeft de PanAm de
Amerikaanse regelgeving overtreden. Zij móchten niet vertrekken met dit zicht,
volgens de strengere Amerikaanse wetgeving. Waarom meldt het rapport dat niet?
Verder vinden de auteurs het onlogisch dat de Spaanse onderzoekers het de
bemanning van de KLM heeft verweten, dat zij na herhaaldelijke oproepen van de
PanAm hun start niet afbraken. De KLM bemanning heeft die immers niet gehoord.
Een ander punt dat de auteurs aan dragen is de alertheid van de verkeerstoren.
Op de radiobanden komt duidelijk naar voren dat de PanAm bemanning bezorgder was
over het feit dat zij taxiede op de baan, dan de verkeersleiding. De rapporteurs
leggen ook de vinger bij de aanvraag van de route- en vertrekklaring. Veldhuyzen
van Zanten zag immers de routeklaring aan voor een vertrekklaring . Dat is niet
ten onrechte, maar dan moeten we ook correct zijn. Niet de vliegers, maar de
verkeersleiders zijn volgens de ICAO-richtlijnen verplicht deze procedure in
vaste stappen met duidelijke taal af te werken. Ook het Engels had beter moeten
zijn. Het kan niet, dat er onduidelijkheid is over het feit of dat er ‘first’ of
‘third’ gezegd wordt, wat echter wel het geval is geweest. Er vonden ook een
aantal dingen plaats, die geen fouten genoemd kunnen worden, maar die volgens
Sterk en Reijnoudt wel medeoorzaak waren van de ramp. We willen ze hieronder
kort noemen: De vertraging die de PanAm in Los Angeles op liep. De bom die
op Las Palmas ontploft is. Het feit dat de verkeersleiding de PanAm wilde
laten landen, terwijl de PanAm in de lucht wilde blijven. Het tanken van de
KLM op Los Rodeos. Het feit dat de PanAm de KLM niet heeft kunnen passeren.
Het feit dat het weer het laatste halfuur voor de ramp sterk verslechterd was.
Het feit dat de PanAm afslag C3 miste. Het feit dat de PanAm tegen de toren
gesproken heeft, terwijl de toren tegen de KLM praatte. Het feit dat
gezagvoerder Veldhuyzen van Zanten niet heeft gevraagd naar de bezorgdheid van
zijn boordwerktuigkundige. De boordwerktuigkundige had ook zelf het vermogen
van de motoren af kunnen halen.
Wat het overige betreft, sluiten ze zich aan bij
de uitspraak van de Raad voor de Luchtvaart. Menselijke fouten, zelden hebben
die woorden zoveel betekenis gehad als bij de ramp op Tenerife. Zo zouden we in
het kort de visie van de auteurs kunnen beschrijven.
Zwaailichten.org
Na twee rapporten en een boek
over de ramp, willen we nu een website over rampenbestrijding gaan bekijken. Het
is mogelijk dat de vraag rijst: ‘Waarom deze website?’ We kunnen daarin kort
zijn. We hebben deze website gekozen om zij een interessante visie heeft op de
ramp en deze uitgebreid heeft geanalyseerd. Het is de website zwaailichten.org.
Zij noemen veel oorzaken. Ook zij geloven dat er sprake is geweest van stress.
Maar zij schuiven dat punt niet alleen op de bemanning van de KLM, maar ook op
PanAm en de verkeersleiding. Zij noemen ook de oorzaken: drukte, vertragingen en
opkomende mist. Bovendien zou er op de toren een televisie aan hebben gestaan
met een voetbalwedstrijd . Het zicht vanuit de toren op de baan was slecht
doordat er geen grondradar beschikbaar was en omdat er sprake was van mist.
Hierdoor moet geheel afgegaan worden op de radiocommunicatie, die, volgens dit
rapport, regelmatig heeft gestoord. Ook was er geen ruimte om te manoeuvreren
zodat het de enige optie was om grote vliegtuigen van het platform via de start-
en landingsbaan naar de take-off positie te laten rijden. De verkeerstoren was
onduidelijk bij de aanwijzingen rond de afslagen. Hoewel de afslagen op de kaart
genummerd waren, hanteerde de toren die nummering niet en telde ze de afslagen
letterlijk af voor de PanAm. De afslagen waren niet voorzien van een bord. Door
de teruglopende ligging van C3 heeft de bemanning van PanAm de afslag in de mist
niet opgemerkt. Het is erg lastig en ook onlogisch om de Boeings deze moeilijke
manoeuvres uit te laten voeren omdat vlak voorbij C3 de afslag C4 een bocht van
45 graden ten opzichte van de rijrichting maakte. Op zich is het feit dat de
PanAm afslag C3 voorbijreed naar afslag C4 geen doorslaggevende factor bij het
ontstaan van de ramp. Wel bleek achteraf dat de ramp te voorkomen was als de
PanAm conform de opdracht van de toren, afslag C3 had genomen. Verder wijzen zij
er op dat het van cruciaal belang is geweest, dat de KLM het ‘Standby for
takeoff’ gemist heeft. De verkeerstoren heeft terecht, en wetende dat het PanAm
toestel nog op de baan reed, geen Take-Off Clearance aan de KLM gegeven. De KLM
co-piloot wist dat ze geen Take-Off Clearance hadden gekregen, maar greep niet
in toen zijn baas de start inzette met de woorden ‘We gaan’. In plaats daarvan
gaf hij snel, aan het eind van het teruglezen van de routeklaring ‘we are now at
take-off’ door. De toren miste, misschien ook door gebrekkige talenkennis, de
nuance in de ‘we are now at take-off’ boodschap en bevestigde de KLM dat ze aan
het begin van de startbaan op de take-off positie stonden: ‘OK, standby for
takeoff’. Terwijl de toren zei: ‘Standby for takeoff’ meldde de PanAm dat ze nog
op de baan reden, waardoor de KLM-bemanning alleen het ‘OK’ hoorde, gevolgd door
een fluittoon. De KLM-gezagvoerder legde dit ‘OK’ uit als een vertrekklaring .
De toren vroeg aan de PanAm te melden wanneer ze de baan zouden verlaten, deze
oproep werd opgemerkt door de KLM-boordwerktuigkundige. Hij uitte namelijk zijn
twijfels over de locatie van de PanAm-Boeing: ‘Is hij er nog niet af dan, die
PanAm?’. De eerste keer hoorde de gezagvoerder, druk bezig met de take-off, hem
niet goed. De tweede keer zei de gezagvoerder op besliste toon, maar
ongeïnterresseerd: ‘Jawel’. Dat zijn boordwerktuigkundige twijfels uitte over de
locatie van de PanAm-Boeing, werd geheel genegeerd. Om één of andere reden was
de gezagvoerder er zeker van dat de baan vrij was en wilde geen tijd verliezen
om de twijfels weg te nemen. De boordwerktuigkundige ging er niet verder op in.
De voornaamste oorzaak van de Tenerife ramp, vinden zij, is gelegen in de
gezagsverhoudingen binnen de cockpit van het KLM-toestel. Zo komen ze tot de
conclusie dat het gedrag van de KLM gezagvoerder beïnvloed is door de volgende
psychische effecten. afgenomen aanpassingsvermogen aan snel veranderdende
situaties verminderde aandacht en waarnemingsvermogen verkleind perspectief
of blikveld op een situatie (tunnelvision) terugvallen op bekende, routineuze
gewoonten verleggen van de lasten/verantwoordelijkheden verleggen Door de
sterk hiërachische gezagsverhoudingen binnen de cockpit deden zich drie andere
psychische effecten voor: De drang van de minder ervarenen om het vertrouwen
in de meest ervaren ‘leider’ overeind te houden. De erkenning van het
superioriteitsgedrag van de meest ervarene door de overigen binnen de groep.
De wil van de lager gerangschikten om het groepsgevoel in stand te houden. De
co-piloot wilde niet de beslissing van zijn gezagvoerder om te starten ter
discussie stellen. Hij had het vertrouwen dat de meest ervaren persoon altijd de
juiste beslissing zou nemen en hoewel merkbaar verbaasd over het starten zonder
ATC-clearance, greep hij niet in. De boordwerktuigkundige werd door zijn baas,
na het uiten van de twijfel over de locatie van de PanAm, vanuit een
superioriteitsgevoel benaderd, en voelde er niets voor dat ter discussie te
stellen. Zes oorzaken heeft de ramp volgens hen gehad: De inadequate
luchtverkeersleiding en vliegveldvoorzieningen op Tenerife. De mist. De
PANAM die de opgegeven afslag C3 miste. De gestoorde radio-communicatie op een
kritiek moment, namelijk tijdens het ‘Standby for takeoff’. De KLM die zonder
Take-Off Clearance aan de start begon. De KLM-gezagvoerder die waarschuwende
opmerkingen van zijn boordwerktuigkundige naast zich neerlegde. Het zwaartepunt
lag bij de beslissing van de KLM gezagvoerder om te starten zonder toestemming
en het vervolgens niet ingrijpen, nadat zijn boordwerktuigkundige zijn twijfels
uitte.
National Geographic
National Geograpic heeft ook
een visie op de ramp. Echter, deze visie komt veel overeen met de visie van het
Spaanse onderzoeksrapport. Daarom willen we deze niet uitvoerig bespreken. Zij
heeft wel een paar afwijkende punten, deze komen bij de volgende deelvraag aan
de orde.
Particulieren
We willen nu in het kort enkele
particulieren aan het woord laten, en kijken wat zij de belangrijkste oorzaak
van de ramp vonden. Dit kunnen we doen doordat we op Internet een forum hebben
gevonden, waarin mensen kunnen zeggen, wat zij denken over de ramp. De namen van
deze personen zijn niet altijd bekend, soms wel hun nationaliteit. We willen het
zomaar aanstippen. Temeer omdat wat zij zeggen, helemaal niet betrouwbaar hoeft
te zijn. Maar het wel aangeeft, wat hún visie, hún denkbeeld over de ramp is. En
daar wordt het verslag volgens ons alleen maar interessanter door. Ryan S. uit
Zwitserland schuift alle schuld bij de KLM-gezagvoerder, door te zeggen dat hij
degene was, die zonder klaring vertrok. Chuck S. uit de Verenigde Staten meldt
dat KLM gezagvoerder Velhuyzen van Zanten stress heeft gehad door het slechte
weer. Een zekere persoon uit Korea meldt dat het de PanAm niet aangerekend kan
worden dat zij afslag C3 hebben gemist, ze hebben echter nooit gezegd dat ze van
de baan af waren. Tevens meld hij dat één van de belangrijkste oorzaken is
geweest, dat Veldhuyzen van Zanten het ‘Standby for takeoff’ niet gehoord heeft.
We zijn het al vaker tegengekomen, en ook Alfonso uit Spanje maakt er geen
geheim van dat Veldhuyzen van Zanten de klaring heeft gehad om op de startbaan
te gaan staan. En wel in deze bewoording: ‘You’re cleared to enter runway 30’
En, zo zegt Alfonso, als je met een Spaans accent Engels praat, lijkt dat op de
startklaring. F. Cribbin uit Verenigd Koninkrijk wijst erop dat we de schuld
niet alleen aan het KLM bemanning kunnen wijten, omdat er meerdere factoren in
het spel waren. Een Nederlander meldt dat we de verkeersleiding niet uit het oog
mogen verliezen met de schuldverdeling, zij keken immers voetbal. Een persoon
uit Engeland verwijt de Nederlanders, dat zij altijd uitwegen zoeken om de
KLM-gezagvoerder buitenschot te houden. Alleen de KLM gezagvoerder is fout
geweest volgens hem. Want, er is nooit gezegd dat de PanAm van de baan af was,
er is nooit gezegd dat de KLM mocht opstijgen. Ook het aangedragen punt dat er
een sterk accent gesproken werd, verwijst hij naar de categorie ‘nonsens’. Een
persoon uit Nieuw-Zeeland merkt op dat we niet moeten vergeten, dat de PanAm ook
fouten gemaakt heeft. Had de PanAm afslag C3 genomen, dan was de ramp nooit
gebeurd. Echter, hij legt de verantwoordelijkheid bij de bemanning van de KLM.
Nicolas A. Vollere uit de Verenigde Staten zegt dat de enige fout die gemaakt
is, de fout is dat Veldhuyzen van Zanten in een stress is geraakt, wat
vervolgens vele gevolgen heeft gehad. Een Canadees wijst er op dat het een
ketting van fouten is geweest. Al had er één schakel ontbroken, was het ongeluk
nooit gebeurd. De laatste schakel is volgens hem de fout dat Veldhuyzen van
Zanten vertrok zonder klaring.
Hoewel we nog meer mensen aan het woord kunnen
laten, willen we het bij deze houden. Enkel om de reden, dat het particulieren
zijn waarvan wij niet weten of ze echt goed geïnformeerd zijn over de ramp. Een
andere reden is dat het geen complete visies zijn, er worden steeds maar één of
twee punten uitgelicht, die voor hen belangrijk zijn en waarop ze vervolgens hun
visie baseren.
|